ABSTRACT OBJECTIVE：To evaluate 5-year survival rates and toxicity of chemotherapy (DDP+5-Fu)combined with radiotherapy in patients with advanced nasopharyngeal carcinoma（NPC）.METHODS：Data of 960 patients included in 10 randomized trials were meta-analyzed using heterogeneity test and fixed effect model. RESULTS：The 5-year survival rate is different between the radio-chemotherapy group and the radiotherapy group（OR=2.09,95%CI:1.62~2.70, χ2=31.81,df=1,P＜0.001＝.The 5-year survival rates among the different radio-chemotherapy groups were no significant difference. The difference of toxicity between the radio-chemotherapy group and the radiotherapy group was significant. CONCLUSION：Chemotherapy(DDP+5-Fu) combined with radiotherapy can increase the 5-years survival rate, and the toxicity is improved accordingly.
KEY WORDS Nasopharyngeal carcinoma; Meta-analyzed; DDP+5-Fu; Survival rate

　　摘 要 目的：评价PF方案化疗联合放疗治疗晚期鼻咽癌的5年生存率和毒性反应。方法：检索到符合入选标准的随机对照临床试验10项，先对其进行异质性分析，后采用固定效应模型对资料中的960例病人的5年生存率和毒性反应进行Meta分析。结果：PF方案化疗联合放疗治疗晚期鼻咽癌的5年生存率与单放组比较有显著性差异（OR=2.09,95%CI:
　　1.62~2.70,χ2=31.81,P<0.001）；综合组按亚组分析，各亚组间无显著性差异。毒性分析表明，综合组毒性反应较单放组高。结论：以PF方案联合放疗可显著提高我国的晚期鼻咽癌患者的生存率，但加用化疗同时也增加了毒性。
关键词 鼻咽癌 Meta分析 PF方案 生存率

　　鼻咽癌放射治疗失败的主要原因是局部复发和远处转移。为提高病人的生存率，近年来人们做了大量研究，多采用放疗与化疗联用的方式治疗晚期鼻咽癌，多个临床试验就其长期疗效和毒性作了报告，但报告结果并不一致，针对这一问题，本文收集国内近10年发表的以顺铂（DDP）与氟尿嘧啶(5-Fu)联合放疗作为治疗方案的临床试验作一Meta分析。
1、 材料和方法：
1.1 研究对象及入选标准：
1.1.1 研究对象：1992年～2002年间发表的符合入选标准的国内联用FP方案（DDP＋5-Fu）治疗晚期鼻咽癌的临床试验资料。
1.1.2 资料入选条件：
⑴必须为随机对照临床试验；⑵研究对象为晚期鼻咽癌(Ⅲ～Ⅳ期)的初治患者；⑶研究报告结果为远期疗效者（以5年生存率为主要指标）；⑷试验组与对照组间放疗方案应一致，差别主要在于是否采用化疗，且化疗方案应为FP方案；⑸由多组病例构成的临床试验，只选择所需的两组；
1.2 资料收集方法：
期刊网CNKI数据库检索系统全文数据库：以鼻咽癌、放疗、化疗、生存率、DDP、5-Fu等关键词检索，根据摘要查出与本文有关的文献并获取原文。按所需文献及有关综述的引文查找所需文献。查阅近十年来的《中华肿瘤放射杂志》、《中国肿瘤临床》、《癌症》、《肿瘤防治研究》等专业期刊。共查到符合入选条件的文献11篇，其中李国亮[1]等所进行的试验因化疗疗程较短，只行一周期而被剔除，对剩下的10篇文献进行了分析。
1.3 临床试验基本资料：
共960例病人，年龄17~72岁，男693例，女267例，所有病例均为Ⅲ、Ⅳ期初治患者。其中多数为低分化鳞癌，有860例，其它类型100例。10个临床研究中有3个为同期进行放疗和化疗；3个行诱导化疗（放疗前进行化疗）；4个先行诱导化疗，后进行辅助化疗（放疗后进行化疗）。对所有病人进行5年以上随访，统计5年生存率，失访者按死亡计。主要临床治疗方案摘要见表1。

1.4 统计分析方法：
所有进入临床试验的病例均为本分析的对象，不剔除任何病例。以病人的5年生存率为统计指标进行Meta分析，先对10个研究进行异质性检验，然后根据异质性检验的结果选择模型进行分析。
1.4.1 异质性检验：又称同质性检验，主要判断各研究间是否存在异质性。根据异质性检验的结果选择模型进行分析，研究间无异质性或异质性较小，采用固定效应模型；若研究间存在异质性，则采用随机效应模型。
Q=∑{(ai-Ei)2/Vi}－[∑(ai-Ei)]2/∑Vi
1.4.2 固定效应模型：当无异质性或异质性可忽略时，即各研究间效应量无差别、研究有显著一致性时，用此模型计算。合并计算总的比数比（odds ratio,OR）及其95％可信区间（95％CI），并对其总的比数比值进行检验。
合并后总的OR=exp[∑(ai-Ei)/∑Vi],95%CI为exp[∑(ai-Ei)/∑Vi±1.96/∑Vi]，χ2={∑(ai-Ei)2/∑Vi}。（Peto法）
1.4.3 随机效应模型：当异质性较明显时，即各研究间效应量不尽相同的情况下，考虑了各研究间的变异，并以研究间及研究内方差之和的倒数为权重纳入分析。当固定效应模型计算的Q值大于K-1时，计算异质校正因子，调整权重后计算合并的OR值及其95％CI。
1、 结果：
2.1 5年生存率：
5年生存率的分析包括了10个临床研究，全部960例病例。先用Q检验法对10个临床研究进行异质性分析，Q值为4.60，自由度df为9，P>0.5，说明10个临床研究间无显著异质性。合并各研究结果得：单放组总的5年生存率为37.01％（178/481），综合组总的5年生存率为55.32％（265/479）。因各研究间无显著异质性，所以选择固定效应模型中的Peto法进行下一步分析。分析结果显示：OR合并为2.09,其95%CI为1.62~2.70，该区间不包含1，表明10个研究的合并效应有统计学意义，进一步对合并的OR值进行χ2检验，得χ2=31.81，自由度df=1，则P＜0.001，说明研究的效应在被比较的两组间有显著差异，即放疗联合化疗综合治疗晚期鼻咽癌可提高病人的5年生存率。

　　　　　　　　　　　　　　　表3 综合组的生存率比较

由表3可见，同期放化组与诱导化疗加辅助化疗组的5年生存率稍好于诱导化疗组，但三组比较无显著性差异（χ2＝4.158，P＞0.05）。
由上表可见，出现恶心、呕吐等毒性反应主要是0～Ⅲ级，口腔粘膜反应主要是Ⅰ～Ⅲ级，白细胞减少反应主要是0～Ⅱ级。以秩和检验分析，两组间毒性反应存在明显差异（P<0.05），说明综合组的毒性反应较单放组的严重。其它试验报道进行放疗、化疗还可出现皮肤反应、腹泻[1]等毒性反应，单独化疗出现少数转氨酶异常[1]、肌酐升高[5]等毒性反应。
1、 讨论：
鼻咽癌是我国常见的头颈部恶性肿瘤，多数患者发现时已进入晚期，有资料显示，Ⅲ、Ⅳ期患者占总数的85%左右[12]。放疗一直是治疗的主要手段,但Ⅲ~Ⅳ期患者的5年生存率仅30%左右[13]。放射治疗失败的主要原因是局部复发和远处转移，同时大多数鼻咽癌属低分化鳞癌，对化疗有一定敏感性，故近年来多用化疗联合放疗治疗晚期鼻咽癌。常用化疗方案有DDP+5-Fu、DDP+CF、DDP+BLM+5-Fu，国外亦有用DDP+5-Fu+paclitaxel/docetaxel的方案。这些方案多数以DDP为主要化疗药物，但各家对其长期疗效报道结果不一。
本文采用循征医学的一种重要研究方法-Meta分析对这些临床试验进行统计合并，以先前的研究结果为观察单位对文献资料进行再分析。通过Meta分析，可将同类研究结果进行定量综合，以提高统计检验的功效；亦可解决单个研究结果间的矛盾，得出一个较明确的结论。
本文10个临床研究中，单放组总的5年生存率为37.01％，综合组总的5年生存率为55.32％，经Meta分析，两者间存在显著差异，即联用PF方案进行化疗可提高晚期鼻咽癌患者的生存率。分析原因可能有一下几点：⑴化疗为全身治疗，可抑制或杀死转移的癌细胞，从而延长生存期；⑵DDP是一种可与DNA共价结合的金属化合物，能与癌细胞核DNA形成链内交联；而5-Fu为脱氧胸苷酸合成酶抑制剂，阻止胸苷酸合成，干扰DNA的复制和修复，两药有良好的协同作用，故能达到较好效果。
将综合组按亚组进行分析后我们发现：诱导化疗组疗效较同期放化组和诱导化疗加辅助化疗的疗效稍差，但三组间并无显著性差异。比较临床治疗方案，诱导化疗加辅助化疗组疗程最长，剂量最大，毒性反应也较强，因此，本文比较支持同期放化疗治疗晚期鼻咽癌。
因考虑国外在某些技术方面可能于国内不同，本文仅收集国内的发表的资料，是针对国人患病情况的分析。综上所述，可得到这样一个结论：PF方案联合放疗可显著提高我国的晚期鼻咽癌患者的生存率，但加用化疗同时也增加了毒性。因此，在临床用药时，要根据病人具体情况，制定合适化疗剂量，并采用一些辅助措施，使毒性反应降到最低的，同时取得较好的疗效。

参考文献:
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