陈杰 广西妇幼保健院 530003     随着围产医学技术的迅速发展，越来越多的低体重儿（ LBW ），极低体重儿（ VLBW ）和超极低体重儿（ ELBW ）的生命得到挽救。他们生后所面临的主要问题之一是营养。其中喂养因素在 VLBW 存活和正常的生长发育中起着重要作用。现将 VLBW 肠道喂养技术的研究进展综述如下： 1 ．营养代谢和需求 1.1 营养代谢的特点     VLBW 能量（碳水化合物和脂肪）大多是在妊娠后期增加的，因而能量贮备低，又处于高代谢状态（心、脑、肝等代谢活跃器官占身体比重高）；蛋白质合成转化率高；为满足脑的代谢和能量需求，对糖的需要增加；脑神经系统和血管系统的正常发育使必需的脂肪酸（ EFA ）的需求也增加；不显性失水增加，经常从尿中排出大量的溶质和水分。而与其高代谢高需求不相适应的却是不成熟的胃肠道机能；胃肠蠕动较慢；肠道消化酶及生长因子合成有限；应急状况较多（黄疸、呼吸窘迫综合症、感染等）。因此，常常产生喂养不耐受，若喂养不当，可影响到神经系统的发育及其愈后。 [1] 1.2 营养需求     在没有外源性能量供给的情况下，按每天每公斤体重消耗 209.2 ～ 251.04Kj 热量， 1Kg 的早产儿只能存活 3 ～ 4 天， 2Kg 的早产儿只能存活 10 ～ 12 天。而在多种应急情况下，其可存活的时间更短。当热卡达到 209.20Kj . Kg -1 .d -1 (50kcal. Kg -1 .d -1 ) ，才能防止内源性蛋白质作为能量源被消耗。蛋白质摄入 2.5 ～ 3.5g . Kg -1 .d -1 ，能量达到 460.24~543.92Kj . Kg -1 .d -1 ，体重增长可达 10 ～ 20g. d -1 。糖作为能量的首要来源，正常情况下，肝脏葡萄糖的产生与大脑葡萄糖的利用密切相关。 VLBW 分解利用糖的速度为 6 ～ 8mg. Kg -1 .min -1 ，足月儿为 3 ～ 5 mg. Kg -1 .min -1 。 VLBW 的血糖调节能力极差，非常容易出现低血糖或者高血糖。反复发作的中等程度的低血糖与日后的体格及智力明显相关。因此建议将 0.45g/l(2.5mmOI/L) 作为低血糖的标准较为合适 [1] 。 VLBW 也极容易发生高血糖，出生体重 ≤ 1000g 的婴儿发生高血糖危险性是出生体重 ≥ 2000g 婴儿的 18 倍。越是早产儿越有可能不耐受 4 ～ 6 mg. Kg -1 .min -1 的葡萄糖的输入速度 [2] 。高血糖与颅内出血，长期的精神运动问题及死亡率的增加有关。由于 VLBW 的内外环境均不稳定，血糖极易波动，因此必须加强血糖监护，特别是在出生后 48h ，以便及时采取干预措施，维持其血糖在正常范围。     在脑组织中，约 60% 脂类，其中大部分为花生四烯酸（ AA ）和二十二碳六稀酸（ DHA ），这两种脂肪酸均存在于母乳中，是膜结构的重要成份。中枢神经系统发育与妊娠最后几个月和生后最初几个月脂肪酸的能力有限，加之年磺酸和必需氨基酸在胆酸不足的情况下利用率降低，在早期脑发育时，易造成必需脂肪酸（ EFA ）缺乏，所造成的影响是严重而长久的。故早产儿生后合理的脂肪摄入十分重要，国外学者主张早期补充 AA 、 DHA 可促进中枢神经系统的发育 [3] 。     早产儿的胆酸浓度低，脂类及其产物难于充分溶解，已消化的长链脂肪，早产儿只能吸收 58 ～ 88% ，而足月儿能吸收 71 ～ 95% ，故早产儿人工喂养不当易导致脂肪消化吸收不良。 2 ．营养目标     营养目标是早产儿营养中最基本的问题。目前认为理想的营养目标包括 [4] ： ⑴达到近期生长发育标准（参考胎儿机体构成，接近宫内生长曲线）；⑵预防与喂养有关的疾病（喂养不耐受、 NEC、病毒感染等）；⑶达到最好的远期效果（促进神经精神发育，减少过敏和特异性疾病的发生率和影响成人的疾病，如高血压、心脏病、高胆固醇血症等）。 3．开始喂养时间     对早产儿开始喂养的时间一直有争论，但研究表明早期经口喂养可促进胃肠机能的启动、激素的形成、消化酶的分泌，婴儿体重增长快，胃肠道外营养输入天数少，血清胆红素浓度在生后 2周内下降快。Berbeth用十二指肠插管喂养监测足月儿和早产儿的小肠运动类型、动力指数、压力峰值、振幅和静止间歇证明两组无差异，说明早产儿能耐受早期经口喂养 [5] 。临床实践证明，肠蠕动开始和胎粪排出是开始喂养的指征。但如有围生期窒息、机械通气、腹主动脉插管、动脉导管未闭和败血症等，可适当推迟喂养时间 [6] 。 4．早期微量喂养     所谓早期微量喂养：即对于 VLBW在生后24h内给予持续胃管喂养，奶量从0.1～24 ml . Kg -1 .d -1 开始，速度为 1 ml. Kg -1 .hr -1 。过去认为在 VLBW 生后即给予肠道喂养增加坏死性小肠结肠炎（ NEC ）的发病率。但近年的研究表明，早期微量喂养对 VLBW 生长发育有较好的促进作用，与吸入性肺炎、喂养不耐受、 NEC 的发病率无明显相关。大于 28 周胎龄婴儿的消化酶系统已成熟，足以容许消化吸收适量的蛋白质和碳水化合物。而脂肪的吸收较差，主要由于胆盐分泌数量不足。对 VLBW 来说，少量的喂养可使肠蠕动增加，胃排空和肠蠕动与喂养的次数和数量直接相关。一旦肠道喂养建立，以 10 ～ 20 ml . Kg -1 .d -1 的速度增加，被认为是安全的 [7] 。早期接受肠道喂的 VLBW 较少发生低血糖、脱水、高胆红素血症、氮血症及发热，也使早产儿骨质疏松症的发病率明显降低。 5 ．非营养性吸吮     不能接受经口喂养的早产儿，在采用胃管喂养的同时给予安慰奶头吸吮（ NNS ），即每次鼻饲喂奶前 15min 用无孔奶头刺激患儿吸吮。这种 NNS 在不增加能量摄取的情况下，可使胃排空加快，缩短胃肠道转运时间；体重增加，更快地从胃管喂养过渡到经口喂养，住院时间缩短。此外 NNS 时经皮氧分压增加 0.3 ～ 0.5kpa ，提示它能促进氧合作用 [4] 。研究发现， NNS 对早产儿的体格发育和生化营养指标（白蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白），胃肠激素分泌，脂肪排泄和能量消耗上，未见明显差异，因此非营养性吸吮对 VLBW 生长发育的影响有待于进一步研究。 6 ．喂养方法的选择 6.1 间歇胃管喂养     为临床上最常用的方法，以经口插入较好，特别对那些有呼吸困难但未进行气管插管的患儿。体重 >1250g 的患儿多能耐受间歇胃管喂养。临床上目前较为普遍的方法是通过重力作用输注超过 15 ～ 20 分钟，但其合理性有待进一步研究。其优点在于操作简单，费用低，与持续胃管喂养相比，可促进胃肠激素分泌；胃泌素、胰岛素、胃多肽抑制素等。给 32 ～ 35 周的早产婴儿经胃输注相同体积的食物（ 20ml/kg ），间隔大于两小时，则对胃动力没有抑制，而且胃残留体积较小，这说明缓慢的间断喂养也许更有利 [8] 。另一个研究发现间断喂养时不能耐者明显较少，但体重增长较快，出院较早。其不足之处是胃食道反流可引起吸入。 6.2 持续胃管喂养     此法用于体重 <1250g ，不能耐受间歇喂养，有严重呼吸系统疾病并伴有胃排空延迟的患儿，也可用于有喂养不耐受症状的患儿。与间歇喂养相比，需要微量泵，而营养的吸附损失，微生物的感染机会增加，胃循环动力较低。因此不作为首选的喂养方法。在使用该方法时，必须保证胃管的正确位置，加强巡回观察，每 4h 更换奶液， 8h 换一次奶瓶， 24h 更换一次输液器，并检查胃残余情况。此方法对胃肠道激素及胃排空情况的影响有待于进一步的研究。 6.3 经幽门喂养     这是早产儿不经过胃的第一个肠道喂养方法。但亦有报道出现十二脂肠穿孔、十二指肠狭窄、腹膜炎、腹胀、腹泻及脂肪吸收不良等并发症。插管后需 X 线确定位置，抽吸液的 PH 浓度，因而不是 VLBW 的常规喂养方法。经幽门喂养之所以出现上述并发症主要是因为应用聚乙烯管和插管过深（鼻空肠）所致，后改为鼻十二指肠喂养和硅胶插管，体温条件下柔韧性好，并发症显著减少 [9] 。近年来对鼻十二指肠喂养的研究表明，早产儿出生后早期进行鼻十二指肠喂养，较鼻胃管喂养的进奶量、热能、蛋白质摄入量均明显增加，恢复出生体重明显缩短，高胆红素症显著减少，同时解决了胃潴留、返流、误吸等问题，而无一例发生十二指肠穿孔 [9 ， 10 ， 11] 。因而认为经鼻十二指肠喂养优于鼻胃管喂养，更适合 VLBW 的喂养。 7 ．喂养不耐受及其处理     在增加奶量时，需观察喂养耐受情况，若出现下列情况之一可考虑喂养不耐受 [4] ： ⑴呕吐；⑵腹胀（ 24h腹围增加>1.5cm，伴有肠型）；⑶胃残留量超过上次喂养量的1/3或持续喂养时超过1h的量；⑷胃残留物被胆汁污染；⑸便潜血阳性；⑹便稀薄，还原物质超过2%（乳糖吸收不良）；⑺呼吸暂停和心动过缓的发生明显增加。     处理方法为暂停喂养、减量或改变喂养方式，若症状仍存在，需摄腹部平片，观察胃管位置，并除外 NEC。     总之，每一个 VLBW的喂养方法都个体化。喂养的基本原则是以出生体重为基础，应尽早喂养，从少量开始，不要操之过急，避免疲劳。在喂养过程中注意食物的返流及吸入。喂养方法可根据具体条件选择间歇胃管法，亦可选择持续性胃管法或鼻十二指肠喂养。VLBW的肠道喂养很复杂，如何使VLBW得到科学合理的喂养，满足他们在营养方面的特殊需求，是今天儿科专家和营养专家共同关注的问题，也是将来的研究方向 [12] 。 作者简介：陈杰，主管护师。 参考文献 1．Hay WWW.Nutritional requirements of extremely low birth weight infanst Actapediatr ,1994,402(ssuppl):94. 2. 王珍，肖娟 . 极低体重儿的营养和代谢 . 国外医学儿科分册 . 1994 ， 21 （ 1 ）： 25 ～ 27. 3. Uauy R. Excerpta Medica(sec7), 1992,71(5):204~205. 4. 薛辛东，芦惠 . 极低出生体重儿的肠道喂养 . 小儿急救医学 .2002,9(1):51~52. 5. Berseth. J Pediatr,1990,117(5):777~782. 6. Robertson AF,Bhatia J. Feeding premature infants . Clin Pediatr 1993,(10):36-44. 7. Macagno F. Techniques of enteral feeding in the newbom,Acta Pediatr. 1994,402(suppl):11. 8. De Ville K, Knapp E, Al-Tawil Y,et al .Slow infusion feedings enhance duodenal motor responses and gastric emprying in pretem infants[J].Am J Clin Nutr ,1998,68:103~108. 9. 芦惠，薛辛东，张家骧等 . 早产儿间断鼻十二指肠喂养和鼻胃管喂养的对照研究 . 中华儿科杂志 . 2002 ， 40 （ 4 ）： 206~208. 10. 李蓬 , 孙梅 . 极低体重儿经十二指肠鼻饲喂养 . 中华护理杂志 .1998,33(8):487~488. 11. 芦惠 , 薛辛东，张家骧等 . 低出生体重儿不同喂养方法时血清视黄醇结合蛋白的变化，新生儿杂志 . 2001 ， 16 （ 6 ）： 244~246 。 12 ． Zetterstrom R.Trends in researed on infant nutrition past ,present and future ,Acta Pediatr ,1994,402(suppl ):1.      中华临床医药与护理