朱铁山，张保如，方凯中国医学科学院北京协和医院皮肤科，北京100073 ［摘要］患者男，39岁。全身出现结节2月。早期出现肝脏、肺和皮肤的多发转移灶。皮肤病理检查：皮下结节示典型的结节性恶性黑素瘤的表现。本文讨论了恶性黑素瘤的预后因素。1、临床资料 1.1 一般资料患者男，39岁，全身出现结节2月。2月前发现在后背起黑色丘疹，无痛痒，逐渐增大，发展速度较快。患者未予重视，1月左右在后背出现多发丘疹、结节，并陆续在四肢、躯干出现多发黑色丘疹、皮下结节，遂到我院诊治。 1.2 体检双腋下、双侧腹股沟多发淋巴结肿大，无压痛，活动度差。肝肋下可触及。皮肤科情况：躯干、四肢、头皮有多数散在分布的黑色丘疹、皮下结节(图1，2，3)，黑色结节为圆形，黄豆大小，境界较清，表面光滑；多发的皮下结节隆突于皮面，结节表面皮肤呈靛青色，结节活动度差，境界不清。 图1后背多发黑色丘疹、皮下结节 图2前胸多发黑色丘疹、皮下结节 图3黑色结节圆形、黄豆大小 1.3 实验室检查胸片示双肺多发结节影。腹部B超示：肝肋下1.5 cm，肝内多发低密度占位影。取黑色丘疹活检组织病理示：真皮下部、皮下可见肿瘤细胞团块浸润，浸润深度Ⅴ级，瘤细胞密集，胞体大小不一，核大、染色深，有核分裂相(图4，5)。取皮下结节活检组织病理示：弥漫性异型细胞浸润团块，瘤细胞大小不一，核大，染色深，胞浆丰富，呈淡红色，胞浆内多少不匀的粉末状黑色素颗粒，间质较少，周围有结缔组织包绕。  图4 组织病理 10×4 图5 组织病理 40×40 1.4 诊断结节性恶性黑素瘤全身播散Ⅳ级转移。 1.5 随访情况患者放弃治疗，3月后死亡。2、讨论恶性黑色瘤(malignant melanoma，MM) 从临床组织学分型可分为、恶性雀斑样痣(原位恶黑)、浅表播散型恶黑，肢端雀斑样黑素瘤、结节性黑素瘤［1］。其中结节性黑素瘤很早发生转移，早期经淋巴管转移，晚期可发生血管转移。最常见转移器官是皮肤、肝、肺。有人提出原发肿瘤部位对预后有较大影响，躯干部位，尤其背部容易发生早期转移。本例从发现皮损到全身播散仅2月，发展速度很快，早期发生转移。 MM生物行为多样，可早期发生转移播散死亡，部分病例也可自然消退或长期存活。Toorop等报道1例MM患者发生肺部转移而存活长达15年［2］。因此，目前对MM预后的评价及研究较多。在临床上，Messaris等对130例TMN分类Ⅲ期的MM患者的研究表明，年龄大于51岁、大于3个淋巴结受累、肿瘤原发部位在头皮或躯干、出现可触及的淋巴结，4项为独立的预后因素［3］。在实验室检测上，Martenson等对1 007例MM患者的研究结果表明，血清S-100b蛋白水平与临床分期相关，在Ⅱ、Ⅲ期MM患者中，是一个独立的预后因素［4］。总之MM患者在明确诊断后，应该进一步评价其预后，作为选择治疗的重要依据。［ 参考文献 ］［1］Richard BO,William DJ,Timothy GB.Andrews diseases of the skin［M］.9th ed.Philadephia:Sounders Company,2000.881-890.［2］Toorop R,Van Schil P,Hendriks J,et al.Pulmonary metastasectomy in a patient with malignant melanoma after a diseasesfree interval of 15 years［J］.Int Surg,2000,85(2):116-117.［3］Messaris GE,Konstadoulakis MM,Ricaniadis N,et al.Prognostic variables for patient with stage Ⅲ malignant melanoma［J］.Eur J Surg,2000,163(3):233-239.［4］Martenson ED,Hansson LD,Nilsson B,et al.Serum S100 protein as a prognostic maker in malignant melanoma［J］.J Clin Oncol,2001,19(3):824-831.
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